Notfallmedizin aktuell
Präklinische Lyse

Akutbehandlung des ACS: Akuter Myokardinfarkt – „präklinische Lyse vs. akut PTCA“?

Sicherlich gehören die Versorgungsstandards und –strategien des ACS mit Nitroglycerin-refraktärer Symptomatik sowie EKG-Auffälligkeiten und entsprechend hoher Wahrscheinlichkeit des Vorliegen eines akuten Myokardinfarktes in Form eines STEMI, zu den von Rettungsdienstbereich zu Rettungsdienstbereich ggf. gänzlich unterschiedlich gehandhabten Vorgehensweisen.

Immer wieder auffällig dabei ist der fortwährend anhaltende Streit um die Frage nach Vor- bzw. Nachteilen der prä-klinisch durchgeführten Thrombolysetherapie gegenüber der Akut-PTCA („Perkutane Transluminale CoronarAngioplastie“), weshalb wir hier einen Spiegel der derzeit geltenden Richtlinien und Literatur wiedergeben möchten.

Bevor man sich jedoch der Kernfrage dieses Themas nähern kann, ist es dringend notwendig, sich der mit dem Notfall „Verschluss eines Koronargefäßes“ verbundenen Grundproblematiken bewusst zu werden:





1.) Die Dauer des Gefäßverschlusses ist nicht nur Verantwortlich für die Größe des zugrunde gegangenen Myokardanteils und die Wahrscheinlichkeit der Erholung des minderversorgten Myokards des Grenzbereiches um die Ischämie, sondern u.a. auch das Risiko schwerer Komplikationen im weiteren post-akuten Krankheitsverlauf (z.B. schwere Herzrhythmusstörungen) und damit sehr bedeutsam für die Mortalität. Derzeit werden als Maximalzeit zwischen erstem medizinisch-qualifiziertem Kontakt des Patienten (z.B. Eintreffen des Notarztes) und Beginn der rekanalisierenden Maßnahme 90 Minuten angesehen. Die Zeit zwischen Auftreten der Symptomatik des Patienten und dem Eintreffen der medizinisch-qualifizierten Hilfe spielt dabei im übrigen keine Rolle. Diese 90 Minuten beinhalten dabei nicht nur die prä-klinische Arbeit des RD-Teams und den Transport des Patienten in eine geeignetes Krankenhaus, sondern auch als zweiten sehr wichtigen Aspekt die Zeit zwischen Krankenhausaufnahme und Beginn der rekanalisierenden Maßnahme. Wobei letztere nicht selten einen, im Verhältnis zur Zeit bis zur Klinikaufnahme, nicht unerheblichen Verzug in der Versorgungskette des Patienten darstellt.





2.) Häufig werden im Rahmen der „prä-klinische Lyse vs. Akut-PTCA“-Diskussion die extrem unterschiedlichen örtlich geograhisch-infrastrukturellen Begebenheiten nicht ausreichend mitbewertet.

Sicherlich ist es einfach, zu einem Gegner der nach wie vor von manchen Ärzten als „extrem gefährlich“ beurteilten prä-klinischen Thrombolysetherapie zu werden, wenn man in einem Ballungsraum arbeitet, wo man binnen 15 min jederzeit ein 24h-Koronarangiographielabor erreicht. Ganz anders sieht dies jedoch in ländlichen Gebieten aus, wo eine adäquate Hilfe in Form eines Koronarangiographielabors zeitnah nur durch einen RTH oder ggf. nach längerem, bodengebundenen Transport erreichbar sein könnte.

Grundsätzlich gesprochen, gilt die prä-klinische Lyse heute insbesondere als single-shot-Therapie mit modernen Therapeutika (z.B. Tenecteplase *) unter Beachtung der Kontraindikationen als sichere Maßnahme, deren Komplikationsrate deutlich unter 1% liegt. Somit kann durch ihren Einsatz gerade in ländlichen Gebieten wertvolle Zeit (durchschnittlich bis zu 60 min) im Sinne des Patienten gespart werden.

*[Metalyse®, > http://www.boehringer-ingelheim.de

Literatur:
1.) Positionspapier zu Prähospitale Versorgung von Patienten mit akutem ST-Streckenhebungsinfarkt der DGK, Zeitschrift für Kardiologie, Band 93, Heft 11
Z Kardiol 93:915-916 (2004)
2.) Die präklinische Versorgung des akuten Koronarsyndroms, H. R. Arntz, H. P. Schultheiss, Der Internist, Volume 43, Supplement 1, S84-S89 (2002)